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RussianA PSICOTERAPIA DA DISSOCIAÇÃO:
Questionamento, Harmonização e Envolvimento
Richard G. Erskine
A dissociação é um fenômeno defensivo complexo que visa manter a estabilidade física e mental. A defesa pela dissociação durante uma experiência traumática permite que a pessoa que a usa remova-se cognitivamente e/ou emocionalmente da experiência e adaptar-se fisicamente e comportalmente a exigências externas.
O uso continuado da dissociação após uma experiência traumática permite à pessoa desligar-se das necessidades e emoções relativas a essa e escapar das lembranças da experiência traumática e de seu impacto devastador.
A dissociação é processo defensivo predominante presente em vários distúrbios de personalidade, distúrbios de stress pós-traumático e distúrbios esquizóides e é usada em muitas outras situações clínicas menos sérias, freqüentemente mascaradas por ansiedade ou depressão. A presença da dissociação como processo defensivo nos dá uma indicação altamente confiável de que abuso mental, físico ou sexual possa ter ocorrido num período anterior da vida de uma pessoa. Em alguns casos a dissociação é uma reação ao abandono precoce, experiências quase fatais, sofrimento agudo prolongado ou negligência provocada. Estas experiências esmagadoras que ocorrem geralmente na infância, ameaçam a estabilidade emocional e cognitiva e a segurança física, e até mesmo a vida do indivíduo.
DEFESAS DISSOCIATIVAS
As defesas surgem como uma proteção contra o desconforto causada por necessidades não satisfeitas e emoções não expressa, o que inclui um sofrimento por estímulos esmagadores (opressores). Para conseguir viver e adaptar-se tão bem quanto possível, várias pessoas precisam manter estas necessidades, sentimentos e lembranças traumáticas longe da consciência. Isto resulta na formação de defesas. Como estas defesas mantêm-se através do tempo elas interrompem a habilidade de contato de um indivíduo tanto internamente com o self quanto externamente com os outros. É devido a esta fixação de defesa interruptoras de contato que as experiências traumáticas mantêm-se dissociadas como estado separados do ego ao invés de integrar-se a um estado de ego neo-psíquico .
O ego neo-psíquico em qualquer idade é um processo contínuo de contato e surgimento. Se a pessoa traumatizada também sofreu uma trauma de contato numa relação protetora, a experiência clínica indica que esta pessoa provavelmente não conseguirá integrar a experiência traumática. As necessidades não satisfeitas durante o trauma não recebem respostas ou validação satisfatórias, o que piora o trauma. Isto inicia o processo de isolamento da experiência da consciência e, em situações mais extremas pode levar ao isolamento de aspectos do self em relação à consciência. A pessoa precisa fazer uso de um conjunto complexo de defesas para limitar o contato e encapsular a consciência da experiência traumática, sentimentos relacionadas e necessidades não satisfeitas. Estas necessidades, sentimentos e experiências relacionadas ao trauma situam-se dentro do ego como um estado separado de consciência, tal como quando se engole um caroço, sem ser digerido, sem estabelecer contato e sem ser contactável (estado de ego arqueopsíquico). Um trauma fixado não se integra a experiências e aprendizado posteriores.
Após o trauma ter ocorrido existe uma necessidade intensa de um outro confiável que possa responder empaticamente às reações emocionais extremas e às necessidades não satisfeitas, harmonizando-se com o “inominável” e oferecendo uma compreensão realista do ocorrido e dando segurança através de envolvimento de modo contínuo.
A dissociação começa porque as pessoas presentes na vida de um indivíduo não conseguem prover uma função protetora restauradora necessária. Em várias situações de incesto, a criança ouvia que ela havia gostado, ou o isolamento e depressão da criança foram ignorados pelos adultos. A ausência de harmonização, validação e transações empáticas por parte de um outro significativo faz com que a pessoa desenvolva profundas atitudes de confisco, uma perda de contato com as necessidades de relacionamento e uma fragmentação do ego através de um conjunto de defesas complexas que resulta em dissociação.
Na terapia orientada ao relacionamento que fornece contato consciente, confiança e segurança através de questionamento, harmonização e envolvimento torna-se essenciais para a psicoterapia bem sucedida de desordens dissociadas.
CONTATO:
Questionamento, Harmonização e Envolvimento
O contato é o meio pelo qual o processo de dissociação pode ser dissolvido e as experiências traumáticas encapsuladas, as necessidades e sentimentos ocultos podem ser integrados em um sentido coesivo do self – um ego neo-psíquico. O contato é a consciência integral das sensações internas, sentimentos, necessidades, atividades sensório – motoras, pensamentos e lembranças e a rápida mudanças para a consciência completa das ocorrências externas registradas pelos órgão dos sentidos. Com o contato pleno interno e externamente, existe, portanto, uma integração contínua de experiências. As defesas interrompem um contato pleno. Elas agem para impedir a consciência, interna ou externamente.
Contato também se refere à qualidade das transações entre duas pessoas: a consciência plena da seu próprio self e do outro, como exemplificado por um encontro autêntico e sensível.
Um princípio básico de uma psicoterapia orientada de contato à integridade do cliente. Através de respeito, bondade e compaixão, uma relação interpessoal gerando uma afirmação da integridade do cliente pode ser estabelecida. Este respeito pode ser melhor descrito como um convite consciente ao contato interpessoal entre cliente e terapeuta, com apoio simultâneo ao cliente para que este contate sua experiência interna e receba reconhecimento externo da mesma experiência. Freqüentemente pode-se identificar e discutir o isolamento do contato, mas o cliente nunca pode ser forçado, levado a ou induzir a mais abertura do que este ser capaz de dar. O contato entre terapeuta e cliente torna-se possível quando o terapeuta está completamente presente: quando ele ou ela está harmonizado (a) com seus processos internos e comportamentos externos, quando esta continuamente consciente da fronteira entre self e cliente e está claramente observando a psicodinâmica do cliente.
O contato dentro da psicoterapia é como os alicerces de um edifício que não pode ser vistos mas suportam toda a estrutura visível, é o contato que dá a segurança para baixar as defesas, novamente sentir e lembrar-se.
A psicoterapia freqüentemente começa com começa com diálogos abertos e um envolvimento num processo de contrato. A negociação contínua de contratos terapêuticos é um elemento importante no estabelecimento de um relacionamento terapêutico completo em termos de contato. Os traumas que produziram as defesas que compõem a dissociação geralmente ocorrem em um ambiente onde o cliente não podia negociar suas próprias necessidades de segurança física e mental. Ao contrário, ele foi privado de um sentimento de impacto, avaliação e eficácia. Em vez de aprender a confiar na negociação como um meio de alcançar satisfação de suas necessidades ele sente uma situação em que ser á completamente oprimido ou terá que usar métodos fortes de manipulação ou controle, aí incluindo a dissociação.
O uso de contratos é uma parte essencial do contrato terapêutico inicial com clientes que dissociam, talvez até mais importante do que o tratamento de outros problemas psicológicos, pois seu ser físico ou mental foi validado.
Contratos que mapeiam especificamente o território terapêutico antes da intervenção torna-se mais e mais importante à medida em que a defesa e a amnésia desaparecem. Estes contratos contém exemplos claros do que o terapeuta vai fazer e não vai fazer, e como o cliente pode interromper os procedimentos com segurança. No processo psicoterápico podem surgir algumas lembranças vividas de experiências que podem tornar-se uma surpresa para o cliente e para o terapeuta. Estas lembranças podem ser imprevista e, portanto, não podem ser negociadas antecipadamente. Porém, pode-se estabelecer previamente procedimentos em relação a como cliente pode sinalizar que a experiência está se tornando opressora e como o terapeuta pode interromper a intervenção. Um cliente usou uma palavra específica para indicar um conjunto de sentimentos necessidades e defesas suspensa e outros usaram gestos e sons.
QUESTIONAMENTO:
O questionamento é um foco contínuo na psicoterapia orientada ao contato. Ela começa com a suposição de que o terapeuta nada sabe da experiência do cliente e, portanto precisa lutar continuamente para entender o significado subjetivo dos processos intrapsíquicos e comportamento do cliente. Através da investigação cuidadosa da experiência fenomenológica do cliente, estes se torna mais e mais consciente das necessidades, sentimentos e comportamentos arcaicos e atuais. E com consciência plena e com a ausência de defesas internas que necessidades e sentimentos fixados em traumas passados podem se integrar no ego neo-psíquico plenamente operante. Como benefício secundário do questionamento, temos uma melhor compreensão e harmonização do terapeuta em relação a processos internos do cliente.
Deve-se enfatizar que o processo de questionamento é tão ou mais importante que o conteúdo. O questionamento por parte do terapeuta precisa mostrar empatia em relação à experiência subjetiva do cliente para que seja eficaz na descoberta e revelação dos fenômenos internos (sensações físicas, sentimentos, pensamentos, significados, crenças, decisões, esperanças e lembranças) e no desnudamento das interrupções interna e externas do contato usadas na dissociação.
O questionamento começa com o interesse genuíno nas experiências subjetivas e construção de significado pelo cliente. Ele prossegue com perguntas do terapeuta sobre como o cliente está se sentindo, como ele experiência a si próprio e a outros ( inclusive o terapeuta) e quais conclusões ele tira. Ele pode continuar com questões sobre o passado envolvendo quando uma experiência ocorreu e quem foi significativo na vida da pessoa. O questionamento inclui uma investigação da experiência do cliente com fenômenos de defesa que possam estar presentes e como estes interrompem contato. No tratamento a dissociação, o questionamento é utilizado na parte preparatória da terapia para aumentar a consciência do cliente sobre quando e como este dissocia.
O questionamento envolve a investigação das experiências do cliente em relação à interrupções de contato componentes da dissociação. O paciente está usando ativamentes auto-hipnótica? Como é que eles fazem isto? Alguns clientes relataram que reviram os olhos, se sentem muito pequeno ou balançam um dedo. Durante o tratamento de um cliente que dissocia pode ser importante verificar o funcionamento da dissociação relevante às necessidade do indivíduo como um todo e às necessidades do indivíduo e as necessidades dos estados de ego fragmentados. No caso de personalidades múltiplas cada “personalidade” pode ter uma função específica a cumprir. Tal como expressar um dado sentimento (só raiva ou só tristeza), acionando uma defesa isolada (limpeza compulsiva ou amnésia), ou convivendo com as exigências da vida (organização ou produtividade). Freqüentemente, uma personalidade realiza uma função protetora inexistente no passado e que ainda pode estar ausente em relacionamentos presentes, tais como validação, harmonização com necessidades e sentimentos ou no provimento de segurança e proteção.
Questione sobre quem falhou nas funções de desenvolvimento necessárias que deveriam ter sido realizadas por um protetor responsável. Como eles falharam? Também questione sobre a provável “antecipação por parte do cliente de que os outros vão novamente deixá-lo “na mão” num relacionamento. Esta antecipação constitui uma das dimensões da transferência – o temor de retraumatizar e a justificativa para manter as defesas em relações de contatos.
Torna-se essencial na psicoterapia de dissociação que o terapeuta entenda cada necessidade única do cliente de uma outra pessoa estabilizadora, validadora e reparadora para assumir algumas das funções de relacionamento que o cliente está tentando suprir sozinho. Uma terapia de relacionamento e esteja envolvido através de validação empática de sentimentos e necessidades, oferecendo segurança e apoio.
HARMONIZAÇÃO:
A harmonização é um processo em duas partes. O sentido de estar plenamente consciente dos sentimentos, necessidades e sentenças da outra pessoa e as transmissão desta consciência ao outro. A harmonização requer uma compreensão das necessidades baseadas no desenvolvimento e sentimentos relacionados que foram fixados na experiência traumática e que agora requer expressão. Porém, mais do que compreensão, a harmonização é um sentimento emocional e cinestético do outro. Conhecer sua experiência através de metaforicamente estar na do outro. A harmonização eficaz também necessita que o terapeuta mantenha–se simultaneamente consciente do limite entre cliente e terapeuta. A harmonização é reforçada ao focalizarmos no cliente na idade na qual este sofreu a experiência traumática, e sabendo o que uma pessoa traumatizada naquela idade tenta expressar, o que ela precisa no seu modo de sentir necessidades e na sua necessidade de um relacionamento protetor seguro e validante com um protetor.
A comunicação de harmonização nos dá uma validação das necessidades e sentimentos dos clientes e cria bases para reparar os fracassos de relacionamentos anteriores. A harmonização se manifesta por aquilo que dizemos, tal como “aquela mágica”, “você parecia apavorado”, ou “você precisava de alguém para estar lá com você”. A harmonização se comunica mais freqüentemente através dos movimentos do corpo e expressões faciais do terapeuta que mostram ao cliente que seu afeto existe, e é notado pelo terapeuta, que é significativo e que causa impacto no terapeuta.
As defesas que abrangem a dissociação estão conectadas a traumas que envolve afeto intenso. Para evitar as emoções dolorosas e freqüentemente debilitada, usam-se defesas internas e externas para reprimir a consciência do trauma e as necessidades e sentimentos relacionados. O cliente geralmente experiencia a harmonização como o terapeuta suavemente passando pelas defesas e fazendo contato com a parte criança há muito tempo esquecida. Com o passar do tempo, isto resulta numa diminuição de interrupções externas do contato e uma correspondente dissolução de defesas internas.
A comunicação da harmonização por parte do terapeuta pode ser sentida pelo cliente como validação, conforto e segurança, desta forma permitindo que a expressão de necessidades e sentimentos seja correspondida por uma resposta adequada por parte do terapeuta. Freqüentemente a harmonização gera um senso de segurança e estabilidade no cliente, o que permite que este desmanche a negação e experiencie o retorno total à experiência traumática, tornando-se plenamente consciente da dor do trauma, o fracasso(s) relacionamento(s) e o self perdido.
Não é incomum porém que a comunicação de harmonização por parte do terapeuta encontre uma reação de fúria intensa, isolamento, ou até mesmo, dissociação adicional. A justaposição da harmonização por parte do terapeuta é a lembrança da falta de harmonização em relacionamentos significantes anteriores produz lembranças emocionais de necessidades não satisfeitas. Ao invés de vivenciar estes sentimentos o cliente pode reagir defensivamente com medo do contato oferecido pelo terapeuta. O contraste entre o contato disponível com o terapeuta e a falta de contatos no(s) trauma(s) original(is) é freqüentemente mais forte do que o cliente consegue suportar e este então, se defende do contato presente para evitar as lembranças emocionais.
É importante que o terapeuta trabalhe sensatamente a justaposição. O afeto e o comportamento expressos pelo cliente são uma tentativa de repudiar as lembranças emocionais. Terapeutas que não levam em considerações defensivas podem identificar erroneamente a reação da justaposição como sendo uma transferência negativa e/ou vivenciar sentimentos contra-transferenciais intensos como resposta à fuga do contato interpessoal por parte do cliente.
O conceito de justaposição possui importância primária para o terapeuta. Ele permite uma compreensão da intensa dificuldade que o cliente possui em contrastar o contato atual oferecido pelo terapeuta com a consciência de que os relacionamentos de contato não foram bem-sucedidos no passado.
Reações de justaposição podem ser um sinal de que a terapia esta progredindo mais rapidamente do que a capacidade de assimilação do cliente. Freqüentemente é útil retomar contrato terapêutico e esclarecer o propósito da terapia. Em algumas situações explicar o conceito de justaposição mostra-se benéfico. Na maior parte das vezes, um questionamento cuidadoso da experiência fenomenológica da interrupção do contexto atual revela as lembranças emocionais de desilusão e relacionamento doloroso.
Ao dissolver a interrupção do contato, o relacionamento de contato oferecido pelo terapeuta dá ao cliente um sentimento de validação, cuidado apoio e compreensão – “há alguém a minha espera”. Este envolvimento por parte do terapeuta é uma característica essencial na derrubada das defesas que formam a dissociação e uma solução dos traumas e relacionamentos não retribuídos.
ENVOLVIMENTO:
O envolvimento é melhor compreendido através da percepção do cliente – a sensação de que o terapeuta oferece contato. Ele evolui do questionamento empático do terapeuta sobre a experiência do cliente e se desenvolve através da harmonização de suas necessidades. O envolvimento é o resultado da presença do terapeuta de corpo e alma, com e pela pessoa, de uma maneira que seja apropriada ao nível de funcionamento evolucional do cliente. Este estágio inclui um interesse legítimo no mundo interpessoal e intrapsíquico do cliente e uma comunicação deste interesse através de atenção, questionamento e paciência.
O envolvimento começa com o compromisso do terapeuta com o bem-estar do cliente e com o respeito por suas experiências fenomenológicas. O contato pleno trona-se possível quando o cliente sente que o terapeuta:
1 – respeita cada uma das defesa;
2 – permanece sintonizado (harmonizado) com seu afeto e necessidades;
3 – é sensível ao funcionamento psicológico da idade em que o(s) trauma(s) ocorreu/ocorreram
4 – Mostra-se interessado em compreender a sua maneira de elaborar significado do(s) trauma(s);
O conjunto complexo de defesa que formam dissociação foi erguido na ausência de um envolvimento protetor e respeitoso por uma outra pessoa confiável. Clientes que confiaram na dissociação como um da medida protetora sentira, que eles sozinhos tiveram que proteger e confrontar-se com estímulos opressores e agressivos. As defesas se fixam pela falta de um contato com um outro confiável que oferece satisfação às necessidades e apoio.
O terapeuta precisa estar constantemente sintonizado com a habilidade do cliente de tolerar as conscientizações emergentes de experiências traumáticas de modo a não oprimir este novemente na terapia, como ocorreu no trauma original.
A recordação de experiências traumáticas e de negligência pode ser assustadora e dolorosa para o cliente, e portanto o envolvimento terapêutico se mantém pela vigilância constante pelo terapeuta provendo um ambiente e um relacionamento de segurança. Quando o questionamento das experiências fenomenológicas do cliente e as regressões terapêuticas ocorrem num local calmo e fechado, as defesas fixadas são mais e mais aliviadas e as necessidades e sentimentos relativos às experiências traumáticas podem ser integradas.
Às vezes ocorre que o cliente tenta explicar a harmonização e compreensão num “acting-out”(representando) um problema sobre o qual não consegue falar ou expressar de nenhuma outra maneira. Esta expressão é simultaneamente um desvio defensivo das lembranças emocionais e uma tentativa de comunicar seus conflitos internos. Confrontos ou explicações podem intensificar as defesas tornando a conscientização de necessidades e sentimentos menos acessível à consciência. O envolvimento inclui um questionamento brando e respeitoso da experiência interna do “acting-out”. O interesse genuíno por parte do terapeuta na comunicação, honrando esta (que freqüentemente pode ocorrer por via que a da linguagem), é um aspecto essencial do envolvimento terapêutico.
O envolvimento pode incluir o terapeuta agindo ativamente ao auxiliar o cliente a desmontar retroflexões repressivas e a ativar respostas que estava inibidas, tais como pedir socorro ou lutar. Demonstrações de compaixão ou desvelações das reações internas do cliente por parte do terapeuta são também demonstrações de envolvimento. Este processo também pode incluir respostas as necessidades de desenvolvimento anteriores numa maneira que simbolicamente represente realização de uma terapia orientada ao contato não é o da satisfação de necessidades arcaicas. Esta é uma tarefa impossível e desnecessária. Ao invés disso, o objetivo é dissolver defesas fixas que interrompem contatos e que interferem com a satisfação de necessidades presentes e com o pleno contato com o self e com os outros na vida atual.
Uma psicoterapia orientada ao contato atende às necessidade atuais de um cliente por meio de questionamento, harmonização e envolvimento; necessidades estas de uma relação de proteção emocional, de um modo reparador e sustentável. O objetivo deste tipo de terapia é integração de experiências carregadas de afeto e uma reorganização intrapsíquica do cliente em suas crenças sobre a self os outros e a qualidade de vida.
O contato facilita a dissolução de defesa e a integração de partes dissociadas da personalidade. Através do contato as experiências não resolvidas, inconscientes e repudiadas são re-integradas a um self coeso. Com a integração se torna possível para a pessoa enfrentar cada momento com espontaneidade e flexibilidade para resolver os problemas da vida e relacionar-se com as pessoas sem a defesa da dissociação.
NT: O termo “attunement”, aqui traduzido por “harminização”, também pode ser traduzido por “sintonia” ou “sintonização”.