Artículos de Psicoterapia Integrativa



Nachfragen [1] (inquiry), Einstimmung’ (attunement) und Einbindung* (involvement) in der Psychotherapie von Dissoziation

Richard G. Erskine

Dieser Artikel ist Destillat der Erfahrung eines Vierteljahrhunderts als Psychotherapeut von Klienten, die Dissoziation als Strategie zur Bewältigung traumatischer Ereignisse und Stressoren benutzen. Meine herausfordemsten beruflichen Entwicklungsschritte sind aus therapeutischen Fehlern hervorgegangen Fehlern, die entweder Ineffektivität demonstriert haben oder die Verstärkung von Abwehrhaltungen, die durch die Methoden Befragung, Konfrontation und Erklärung und durch die Techniken von Verhaltensänderung, Neuentscheidung und Neu-Beelterung entstanden sind. Beim Gebrauch dieser Methoden und Techniken sind wir Therapeuten oft nicht in der Lage, die Verwundbarkeit des Klienten und das wahrgenommene Bedürfnis nach Selbstschutz zu validieren; wir beachten nicht seine oder ihre Integrität eines eigenen Systems von Sinngebung und wir bemerken nicht, wie unsere Interventionen das Schamgefühl des Klienten für seine oder ihre Erfahrungen oder Abwehrhaltungen erhöhen können.

In meiner klinischen Erfahrung hat sich gezeigt, daß Dissoziation als Abwehr nicht nur durch traumatische Ereignisse entsteht, sondern auch gleichermaßen oder sogar wichtiger durch das Fehlen einer schützenden und heilsamen Beziehung. Daher brauchen Klienten, die Dissoziation benutzen, eine beziehungsorientierte Psychotherapie, die besonderen Wert auf Kontakt legt mit vorsichtigem Nachfragen in die Erfahrung des Klienten, mit Einstimmung auf die Gefühle des Klienten und auf sein Verhalten in Abhängigkeit von Entwicklungsstufen und mit zwischenmenschlichem Involviertsein, das Beständigkeit und Verläßlichkeit erzeugt durch Anerkennung, Validation, Normalisation und die verläßliche Präsenz des Therapeuten. Ich lade Sie ein, an meiner professionellen Reise teilzunehmen und die hier dargestellten therapeutischen Erfahrungen und Methoden weiter auszuarbeiten, so daß wir gemeinsam eine noch effektivere Psychotherapie entwickeln können.

Dissoziative Abwehrformen

Dissoziation ist ein komplexer Abwehrprozeß, der geistige und physische Stabilität aufrechthält. Während einer traumatischen Erfahrung erlaubt Dissoziation einer Person, sich kognitiv und emotional von der Erfahrung zu entfernen, sich physisch anzupassen und verhaltensmäßig den äußeren Anforderungen zu genügen. Die Fortsetzung der Dissoziation nach dem traumatischen Ereignis befähigt die Person, sich von den damit zusammenhängenden Bedürfnissen und Gefühlen zu lösen und sich der Erinnerung und ihrem vernichtenden Einfluß zu entziehen.

Dissoziation ist die vorherrschende Abwehrform bei multipler Persönlichkeitsstörung, posttraumatischer Streßstörung und bei schizoider Störung. Sie wird auch bei vielen weniger ausgeprägten Störungen gefunden, oft von Angst oder Depression kaschiert. Das Vorhandensein von Dissoziation ist ein höchst zuverlässiger Indikator für vorhergehenden psychischen, physischen und/oder sexuellen Mißbrauch. In manchen Fällen ist Dissoziation eine Reaktion auf frühes Verlassenwerden, starke, anhaltende Schmerzen, Erfahrung der Todesnähe und/oder Vernachlässigung über lange Zeit. Diese erschütternden Erfahrungen, die meistens, aber nicht nur in der Kindheit gemacht werden, bedrohen die kognitive und emotionale Stabilität und die physische Sicherheit, wenn nicht sogar das Leben des einzelnen.

Psychische Abwehrformen schützen gegen den Schmerz von überwältigenden Reizen, unerfüllten Bedürfnissen und unausgedrückten Gefühlen. Um weiterzuleben und sich so gut wie möglich anzupassen, halten viele Menschen diese Bedürfnisse, Gefühle und traumatischen Erinnerungen dem Bewußtsein fem. Daraus ergibt sich eine Fixierung der Abwehr das aktuelle, gewohnheitsmäßige Aufrechterhalten von Anpassungsmustern und psychologischen Abwehrformen, die in der Vergangenheit notwendig waren. Diese fixierten Abwehrformen unterbrechen die Kontaktfähigkeit des einzelnen sowohl nach innen zu sich selbst, als auch nach außen hin zu anderen. Gerade wegen der Fixierung von kontaktunterbrechenden Abwehrformen bleiben traumatische Erfahrungen als getrennte Zustände des Ich oder des Selbst abgespalten, anstatt integriert zu werden in ein Ganzes im Hier-und-Jetzt in ein neopsychisches Ich.

Das neopsychische Ich ist in jedem Alter ein ständig kontaktschaffender und integrierender Entstehungsprozeß. Klinische Erfahrung zeigt, daß wenn eine traumatisierte Person unter mangelndem Kontakt in einer Versorgungsbeziehung gelitten hat, die traumatische Erfahrung höchstwahrscheinlich nicht integriert werden wird. Die unerfüllten Bedürfnisse nach Empathie, Gehaltensein und Schutz während des Traumes werden nicht anerkannt oder genügend gewertet und intensivieren das Trauma. Das setzt den Prozeß des Isolierens der Erfahrung vom Bewußtsein in Gang und kann in extremeren Situationen dazu führen, daß Teile des Selbst auch vom Bewußtsein isoliert werden. Die Person muß sich auf einen komplexen Satz von Abwehrmechanismen einlassen, um den Kontakt nach innen zu begrenzen und die Wahrnehmung der traumatisierenden Erfahrung, der damit verbundenen Gefühle und der unerfüllten Bedürfnisse einzukapseln. Diese Bedürfnisse, Gefühle und Erfahrungen befinden sich innerhalb des Ichs in einem getrennten Bewußtseinszustand, weder kontaktschaffend noch kontaktierbar. Auf diese Weise wird das fixierte Trauma nicht in spätere Erfahrung und späteres Lernen integriert.

Ich-Fragmentierung und Dissoziation

Nach einer Traumatisierung besteht ein intensives Bedürfnis nach einem verläßlichen anderen, der empathisch auf die extremen emotionalen Reaktionen und unerfüllten Bedürfnisse des Individuums antwortet, der auf das Unaussprechliche eingehen kann, ein realistisches Verständnis für das Geschehene anbietet und Sicherheit bietet durch gleichbleibende Einbindung und Problemlösung. Dissoziation stellt sich ein, weil die anderen im Leben der betroffenen Person die notwendigen wiederherstellenden und haltenden Funktionen nicht erfüllen. In vielen Inzest-Situationen wurde dem Kind erzählt, daß er oder sie ,,es gern hatte”, oder es wurden Rückzug und Depression des Kindes von den Erwachsenen ignoriert. Ohne Mitschwingen (attunement), Wertschätzung (Validation) und empathische Transaktionen von einer für das Kind wichtigen Person, tut er oder sie sein bestes, jene Gefühle, Bedürfnisse oder Erinnerungen gründlich abzuspalten, manchmal bis zu dem Punkt, wo er oder sie das Bedürfnis nach Beziehung nicht einmal mehr wahrnimmt. Das ist der Prozeß der Ego-Fragmentierung und Dissoziation.

Kontakt: Nachfragen, Einstimmung und Einbindung

Kontakt ist nach innen hin die volle Wahrnehmung von inneren Empfindungen, Gefühlen, Bedürfnissen, sensornotorischer Aktivität, Gedanken und Erinnerungen, und nach außen hin umfaßt er den schnellen Wechsel zur vollen Wahrnehmung äußerer Ereignisse wie sie von jedem der Sinnesorgane registriert werden. Bei vollem inneren und äußeren Kontakt werden Erfahrungen kontinuierlich integriert. Abwehr unterbricht den vollen Kontakt und behindert internal und/oder external die Wahrnehmung. Daher ist Kontakt das Medium, durch welches der Prozeß der Abspaltung aufgelöst werden kann und die eingeschlossenen traumatischen Erfahrungen, versteckte Bedürfnisse und Gefühle in ein zusammenhängendes Gefühl des Selbst (ein neopsychisches Foto) integriert werden können. Kontakt bezieht sich auch auf die Qualität der Transaktionen zwischen zwei Menschen, das heißt, die vollständige Wahrnehmung sowohl des eigenen Selbst und des anderen, wie sie sich beispielhaft in einer authentischen und sensiblen Begegnung darstellt.

Ein Leitprinzip kontaktorientierter Psychotherapie ist Respekt vor der Integrität des Klienten. Durch Respekt, Freundlichkeit und Mitempfinden baut der Therapeut eine zwischenmenschliche Beziehung auf, die derartige Integrität bestätigt. Diese Hochachtung kann am besten als eine ständige Einladung zu persönlichem Kontakt zwischen Klienten und Therapeuten beschrieben werden, mit gleichzeitiger Unterstützung dafür, daß der Klient zu eigenen inneren Erfahrungen Kontakt aufnimmt und von außen für diese Erfahrungen anerkannt wird. Rückzug aus dem Kontakt mag oft identifiziert und diskutiert werden, doch der Klient wird dabei nie gezwungen, in eine Falle gelockt oder ausgetrickst zu mehr Offenheit als er oder sie bewältigen kann.

Kontakt zwischen Klient und Therapeut ist der therapeutische Kontext, in dem der Klient seine Gefühle, Bedürfnisse, Erinnerungen und Wahrnehmungen entdeckt. Solcher Kontakt ist möglich, wenn der Therapeut ganz präsent ist, d.h. eingestimmt auf die eigenen inneren Prozesse und die äußeren Verhaltensweisen, dabei der Grenze zwischen sich selbst und dem Klienten ständig gewahr bleibt und die Psychodynamik des Klienten scharf beobachtet. Kontakt innerhalb der Psychotherapie funktioniert wie der Unterbau eines Gebäudes: Man kann ihn nicht sehen und doch untermauert und hält er alles, was über dem Boden ist. Kontakt bietet Sicherheit, die dem Klienten erlaubt, Abwehrmechanismen fallenzulassen, wieder zu fühlen und sich zu erinnern.

Psychotherapie fängt oft mit Gesprächen an und der Arbeit am Vertragsprozeß. Die fortwährende Verhandlung über therapeutische Verträge ist ein wichtiges Element beim Aufbau einer kontaktvollen therapeutischen Beziehung. Die Traumata, die solche Abwehrstrategien wie Dissoziation hervorbringen, treten gewöhnlich in Situationen auf, in denen die Klienten bezüglich ihrer eigenen Bedürfnisse nach physischer und psychischer Sicherheit keine Wahl hatten. Statt dessen wurde ihnen das Gefühl von Stärke, Bewertungsund Handlungsmöglichkeit entzogen. Anstatt sich auf Verhandlungen als einen Weg zur Bedürfniserfüllung zu verlassen, konnten solche Klienten entweder damit rechnen, überwältigt zu werden oder starke manipulative oder kontrollierende Methoden benutzen zu müssen, Dissoziation eingeschlossen. Deshalb ist das Benutzen von Verträgen notwendiger Bestandteil der Anfangsphase des therapeutischen Kontakts mit dissoziierenden Klienten (vielleicht sogar mehr als bei anderen Klienten).

Werden traumatische Erlebnisse aktiv erinnert oder wiedererlebt, ist es wichtig, einen Vertrag zu haben, der das therapeutische Spektrum von vornherein festlegt. In der Therapie können lebhaft erinnerte Erlebnisse auftauchen, die sowohl Klienten als auch Therapeuten überraschen. Diese spontanen Erinnerungen sind vielleicht nicht vorhersagbar und Reaktionen darauf können nicht immer im voraus gesondert durchgesprochen werden. Deshalb sollten im voraus solche Vorgehensweisen abgesprochen werden, mit denen der Klient signalisieren kann, daß das Erlebnis überwältigend wird und solche, mit denen der Therapeut die Intervention anhalten wird. Zum Beispiel benutzte ein Klient ein spezielles Wort, um einen ganzen Satz von Gefühlen, Bedürfnissen und drohenden Abwehrhaltungen anzuzeigen; andere haben Gesten und Töne benutzt.

Nachfragen

Nachfragen ist in kontaktorientierter Psychotherapie ein ständiger Fokus. Am Anfang steht die Annahme, daß der Therapeut nichts über die Erfahrung des Klienten weiß, und daher unentwegt bestrebt sein muß, die subjektive Bedeutung von Verhaltensund intrapsychischem Prozeß des Klienten zu verstehen. Als Ergebnis respektvoller Untersuchung der phänomenologischen Erfahrung des Klienten wird er sich seiner aktuellen und archaischen Bedürfnisse, seiner Gefühle und Verhaltensweisen zunehmend bewußt. Mit ganzer Bewußtheit und ohne interne Abwehrstrategien werden Bedürfnisse und Gefühle, die auf vergangene Traumata hin fixiert worden sind, in ein vollständig funktionierendes neopsychisches Ich integriert.

Der Prozeß des Nachfragens ist ebenso wichtig, wenn nicht wichtiger als der Inhalt. Das Nachfragen des Therapeuten muß mit der subjektiven Erfahrung des Klienten empathisch sein, um die internen Phänomene (körperliche Empfindungen, Gefühle, Gedanken, Bedeutungen, Überzeugungen, Entscheidungen, Hoffnungen und Erinnerungen) effektiv entdecken und die internen und externen Kontaktunterbrechungen aufdecken zu können. Nachfragen umfaßt ständiges Fokussieren der Erfahrung von Affekt, Motivation, Überzeugungen oder Phantasie des Klienten und nicht nur Fokussieren des Verhaltens oder eines anstehenden Problems.

Nachfragen beginnt mit echtem Interesse an der subjektiven Erfahrung des Klienten und dessen Bedeutungskonstruktion. Es folgen Fragen des Therapeuten, die sich darauf beziehen, was der Klient fühlt, wie er sich selbst und andere (einschließlich des Psychotherapeuten) erlebt und was er daraus schließt. Danach könnten auch historische Fragen darüber folgen, wann ein Erlebnis stattfand und wer im Leben der Person wichtig war.

Bei der Behandlung von Dissoziation wird Nachfragen in der Vorbereitungsphase der Therapie benutzt, um die Bewußtheit des Klienten darüber zu steigern, wann und wie er (oder sie) dissoziiert. Dazu gehört es, herauszufinden, wie der Klient diejenigen Anteile der Kontaktunterbrechungen erlebt, die die Dissoziation ausmachen. Was macht er oder sie? Werden dabei selbst-hypnotische Aktivitäten benutzt? Manche Klienten berichten, daß sie ihre Augen nach hinten rollen, innerlich klein werden oder einen Finger bewegen.

Bei der Behandlung eines Klienten, der dissoziiert, kann es wichtig sein, die Funktion des Dissoziierens bezüglich der Bedürfnisse der ganzen Person und bezüglich der Bedürfnisse von fragmentierten Ich-Zuständen festzustellen. Bei multiplen Persönlichkeiten könnte man jeden Teil fragen: ,,Was ist deine Rolle?” Jeder Persönlichkeitsanteil hat vielleicht eine spezielle Funktion zu erfüllen, sowie ein besonderes Gefühl auszudrücken (nur Ärger oder nur Trauer), einen isolierten Abwehrmechanismus einzusetzen (Putzzwang oder Amnesie) oder muß mit den Anforderungen des Alltags zurechtkommen (Organisation oder Produktivität). Häufig wird durch einen Persönlichkeitsanteil eine schützende und/oder fürsorgliche Funktion erfüllt, die in der Vergangenheit fehlte und die in heutigen Beziehungen vielleicht immer noch unerfüllt ist, so wie Wertschätzung, Einstimmung auf Bedürfnisse und Gefühle oder das Vermitteln von Sicherheit und Fürsorge.

Es ist erforderlich, nach demjenigen zu fragen, der die entwicklungsmäßig notwendigen Funktionen nicht bieten konnte, die von einer verantwortungsvollen Pflegeperson geboten werden sollten. Inwieweit schaffte sie es nicht? Nachfragen ist auch erforderlich, weil der Klient vermutlich erwartet, daß andere in der Beziehung zu ihm oder ihr wiederum versagen. Diese Erwartung ergibt eine der Dimensionen der Übertragung die Angst vor einem neuen Trauma und die Rechtfertigung dafür, Abwehr gegen kontaktvolle Beziehungen aufrechtzuerhalten.

In der Psychotherapie von Dissoziation ist es entscheidend, daß der Therapeut bei jedem Klienten dessen einzigartiges Bedürfnis nach einer stabilisierenden, validierenden und heilsamen anderen Person versteht, die einige der Beziehungsfunktionen auf sich nimmt, die der Klient alleine zu bewältigen versucht. Eine kontaktorientierte Beziehungstherapie verlangt, daß der Therapeut auf diese Beziehungsbedürfnisse eingestimmt (attuned) ist und sich auf den Klienten bezogen (involved) verhält mit empathischer Wertschätzung von Gefühlen und Bedürfnissen und mit dem Angebot von Sicherheit und Unterstützung.

Einstimmung

Einstimmung ist ein zweiteiliger Prozeß: Er enthält die vollständige Wahrnehmung der Empfindungen, Bedürfnisse oder Gefühle einer anderen Person und auch die Vermittlung dieser Wahrnehmung an den anderen.

Zur Einstimmung ist es notwendig, die entwicklungsmäßig bedingten Bedürfnisse und die damit verbundenen Gefühle zu verstehen, die in der traumatischen Erfahrung fixiert wurden und die jetzt nach Ausdruck verlangen. Mehr als nur Verstehen ist Einstimmung ein kinästhetisches und emotionales Erfühlen des anderen seine oder ihre Erfahrung durch metaphorisches in-der-Haut-desanderen-stecken kennenzulernen. Effektives Einstimmen erfordert auch, daß der Therapeut sich zur selben Zeit der Grenze zwischen Klient und Therapeut bewußt bleibt. Es wird gesteigert durch Fokussieren des Klienten in dem Entwicklungsalter, als das Trauma stattfand, und durch das Wissen, was eine traumatisierte Person dieses Alters auszudrücken versucht, was er oder sie beim Erfahren von Bedürfnissen braucht und wie sein oder ihr Bedürfnis nach einer schützenden, sicheren und versichernden Beziehung zu einer Pflegeperson ist.

Indem die Einstimmung dem Klienten vermittelt wird, bestätigt der Therapeut dessen Bedürfnisse und Gefühle und legt den Grundstein zur Ausbesserung der Fehlschläge in früheren Beziehungen.

Einstimmung kann durch das, was wir sagen, gezeigt werden, so wie: ,,Das hat wehgetan”, ,,Anscheinend hattest du Angst“ oder:

,,Du brauchtest jemanden bei dir”. Häufiger wird es durch die Gesichtsoder Körperbewegungen des Therapeuten mitgeteilt, die dem Klienten anzeigen, daß sein oder ihr Gefühl da ist, daß es vom Therapeuten als bedeutungsvoll wahrgenommen wird und daß es auf den Therapeuten eine Wirkung hat.

Einstimmung wird vom Klienten oft so erlebt, daß der Therapeut vorsichtig die Abwehr umgeht, die den Klienten vor der Wahrnehmung des Traumas und den damit verbundenen Bedürfnissen und Gefühlen schützt, und in Kontakt kommt mit den lange vergessenen Teilen des Kind-Ich-Zustandes des Klienten. Mit der Zeit ergibt sich daraus ein Abnehmen der externalen Kontaktunterbrechungen und, dazu korrespondierend, eine Auflösung der inneren Abwehr. Dann können Bedürfnisse und Gefühle zunehmend ausgedrückt werden, mit der tröstlichen Gewißheit, daß sie empathisch beantwortet werden. Häufig bietet das Mitschwingen (attunement) ein Gefühl von Sicherheit und Stabilität, so daß der Klient anfangen kann, sich zu erinnern und es aushalten kann, in die traumatische Erfahrung zu regredieren, den Schmerz des Traumas, das Fehlen von Beziehung(en) und den Verlust eines Selbstgefühls ganz zu erfassen.

Juxtaposition

Die Juxtaposition der Einstimmung (attunement) des Therapeuten im Gegensatz zur Erinnerung an den Mangel an Einstimmung in vorhergehenden wichtigen Beziehungen erzeugt intensive, emotionale Erinnerungen an unerfüllte Bedürfnisse. Anstatt diese Gefühle zuzulassen, kann es sein, daß der Klient den vom Therapeuten angebotenen Kontakt mit Angst, Ärger oder sogar weiterer Dissoziation abwehrt. Der Kontrast zwischen dem möglichen Kontakt zum Therapeuten und dem mangelnden Kontakt im (in den) ursprünglichen Traumata) ist oft mehr, als die Klienten ertragen können. So wehren sie den gegenwärtigen Kontakt ab, um die emotionalen Erinnerungen zu vermeiden.

Für den Therapeuten ist es wichtig, mit dem Prozeß der Juxtaposition empfindsam zu arbeiten. Der vom Klienten ausgedrückte Affekt und sein Verhalten sind ein Versuch, emotionale Erinnerungen zu leugnen. Therapeuten, die nicht mit diesen Abwehrreaktionen rechnen, könnten fälschlicherweise die Reaktion auf die Juxtaposition als negative Übertragung betrachten und/oder als Reaktion auf des Klienten Vermeidung von zwischenmenschlichem Kontakt heftige Gegenübertragung spüren. Das Konzept der Juxtaposition hilft dem Therapeuten, zu verstehen, wie außerordentlich schwierig es für den Klienten ist, den gegenwärtigen, vom Therapeuten angebotenen Kontakt dem Bewußtsein gegenüberzustellen, daß Bedürfnisse nach kontaktvoller Beziehung in der Vergangenheit unerfüllt blieben.

Reaktionen auf die Juxtaposition können signalisieren, daß der Therapeut schneller vorwärtsgeht als der Klient assimilieren kann. Häufig ist es sinnvoll, zum Therapievertrag zurückzukehren und das Ziel der Therapie zu klären. In manchen Situationen war es nützlich, das Konzept der Juxtaposition zu erklären. Meistens wird ein sorgfältiges Nachfragen zum phänomenologischen Erleben der aktuellen Kontaktunterbrechung die emotionalen Erinnerungen an Enttäuschung und schmerzliche Beziehungen aufdecken.

Sind die Kontaktunterbrechungen einmal aufgelöst, versorgt die vom Therapeuten angebotene Beziehung den Klienten mit einem Gefühl von Wertschätzung, Fürsorge, Unterstützung und Verständnis: ,,Jemand ist für mich da”. Diese Einbindung (involvement) ist ein notwendiger Faktor bei der Auflösung der Abwehrmechanismen, die Dissoziation ausmachen und bei Auflösung und Integration alter Traumata und unerwiderter Beziehungen.

Einbindung

Am besten ist Einbindung über die Wahrnehmung des Klienten zu verstehen; es ist ein Gefühl, daß der Therapeut kontaktvoll ist. Es entsteht aus dem empathischen Nachfragen in die Erfahrungen des Klienten und wird durch Einstimmung des Therapeuten auf die Gefühle des Klienten und die Anerkennung seiner Bedürfnisse entwickelt. Einbindung entsteht, wenn der Therapeut ganz präsent ist, mit dem und für den Klienten, in einer Art, die seinem entwicklungsmäßigen Stand entspricht. Es umfaßt ein echtes Interesse an der intrapsychischen und zwischenmenschlichen Welt des Klienten und das Mitteilen dieses Interesses durch Aufmerksamkeit, Nachfragen und Geduld.

Einbindung beginnt mit der Verpflichtung des Therapeuten zum Wohlergehen des Klienten und der Achtung der Erfahrungswelt des Klienten. Guter Kontakt wird möglich, wenn der Klient erlebt, daß der Therapeut: 1) jede Abwehrhaltung respektiert; 2) auf ihre oder seine Gefühle und Bedürfnisse eingestimmt bleibt; 3) empfindsam ist für die psychischen Funktionen in dem Entwicklungsalter, in dem das (die) Trauma(ta) sich ereignet hat (haben); und 4) interessiert daran ist, zu verstehen, auf welche Weise der Klient diesem/n Trauma(ta) eine Bedeutung gegeben hat.

Der komplizierte Aufbau von Abwehrhaltungen, aus denen Dissoziation zusammengesetzt ist, wurde mangels fürsorglicher und respektvoller Einbindung (involvement) durch einen verläßlichen und zuverlässigen anderen errichtet. Klienten, die sich auf Dissoziation als Schutzmaßnahme stützen, haben erlebt, daß sie sich selbst schützen und trösten mußten angesichts übergreifender und überwältigender Reize. Ohne verläßlichen und beständigen, bedürfniserfüllenden Kontakt mit einem zuverlässigen anderen werden die Abwehrhaltungen fixiert.

Therapeutische Einbindung (involvement), die Anerkennung, Wertschätzung, Normalisierung und Präsenz betont, verringert die interne Abwertung, die Teil der Dissoziation ist. Solche Arten von Beteiligung erlauben den vorher uneingestandenen Gefühlen und verleugneten Erfahrungen, ganz ins Bewußtsein zu gelangen. Die Anerkennung der Gefühle des Klienten durch den Therapeuten beginnt mit Einstimmung auf den Affekt des Klienten, auch wenn der Affekt unausgedrückt ist. Durch Sensitivität gegenüber dem physiologischen Ausdruck von Emotionen führt der Therapeut den Klienten dazu, seine oder ihre Gefühle auszudrücken oder anzuerkennen, daß Gefühle oder physische Empfindungen die Erinnerung sein können die einzig verfügbare Erinnerung. Zum Beispiel, wenn die Augen einer Person während eines traumatischen Ereignisses geschlossen waren, wird es kein visuelles Gedächtnis geben. In anderen Situationen kann es sein, daß das Kind zu jung war, um sich kognitiv erinnern zu können. In vielen Fällen von Trauma wurden die Gefühle der Person nicht anerkannt, und es kann sein, daß es in der Therapie notwendig wird, solchen Menschen bei der Entwicklung eines Vokabulars zu helfen, mit dem jene Gefühle ausgedrückt werden können. Anerkennung der physischen Empfindungen und des Affekts hilft dem Klienten, ihr oder sein phänomenologisches Erleben für sich zu beanspruchen. Anerkennung schließt einen empfänglichen anderen ein, der von der Existenz nonverbaler Bewegungen, Muskelspannungen des Affekts oder auch der Phantasie weiß und darüber reden kann.

Wertschätzung

Im Leben der Klienten gibt es Zeiten, zu denen ihre Gefühle anerkannt, aber nicht geschätzt wurden. Validation Wertschätzung übermittelt dem Klienten, daß sein oder ihr Affekt oder die physische Empfindung mit etwas bedeutungsvollem verbunden sind. Validation ist das Verbinden von Ursache und Wirkung. Z.B.: ,,Begründet darauf, was du gerade beschrieben hast, fühlst du dich traurig, weil keiner für dich da war”, oder: ,,Deine Phantasien und Träume sagen etwas Wichtiges.” Validation verringert die Möglichkeit, daß der Klient die Bedeutung des Affekts, der physischen Empfindung, der Erinnerung oder der Träume intern abwertet. Es erhöht für den Klienten den Wert seiner oder ihrer phänomenologischen Erfahrung und daher eines zunehmenden Selbstwertgefühls.

Normalisierung

Normalisierung nimmt die Dimension der Krankheit, wenn der Klient innere Erfahrungen oder verhaltensmäßige Versuche, die Effekte eines Traumas zu bewältigen, anders kategorisiert oder interpretiert als hilfreich ist. Unter extremen Umständen ist es normal zu dissoziieren. Es könnte für den Therapeuten notwendig sein, gesellschaftliche oder elterliche Botschaften wie: ,,Du bist verrückt, weil du Angst hast” durch: ,,Jeder würde in der Situation Angst haben” zu ersetzen. Viele Rückblenden, bizarre Phantasien und Alpträume sowie auch viel Konfusion, Panik und Abwehrhaltung sind normale Bewältigungsstrategien in unnormalen Situationen. Es ist dringend notwendig, daß der Therapeut dem Klienten mitteilt, daß seine Erfahrung eine normale Abwehrreaktion ist und nicht pathologisch.

Präsenz

Präsenz wird durch ungebrochene empathische Reaktionen auf verbale und auch nonverbale Ausdrucksweisen des Klienten erbracht. Sie tritt auf, wenn Verhalten und Kommunikation des Therapeuten die Integrität des Klienten respektieren und fördern. Präsenz schließt die Empfindsamkeit des Therapeuten den Affekten des Klienten gegenüber ein, d.h. von seinen Emotionen beeindruckt und bewegt zu werden, aber nicht selbst Angst zu haben oder deprimiert oder ärgerlich zu werden. Präsenz ist ein Ausdruck der Verfügbarkeit des Therapeuten zu vollem internalen und externalen Kontakt. Die Verantwortlichkeit, Verläßlichkeit und Zuverlässigkeit des Psychotherapeuten wird hiermit übermittelt.

Die Erinnerung an traumatische Ereignisse und an Erfahrungen von Vernachlässigung können für den Klienten furchterregend und schmerzlich sein; daher wird die therapeutische Einbindung aufrechterhalten durch die ständige Wachsamkeit des Therapeuten bezüglich einer Umgebung und einer Beziehung, die gefahrlos und sicher ist. Der Therapeut muß notwendigerweise ständig eingestimmt (attuned) auf die Fähigkeit des Klienten sein, die zunehmende Bewußtheit über die traumatischen Ereignisse zu ertragen, so daß er oder sie in der Therapie nicht wieder überschwemmt wird, so wie es in der ursprünglichen traumatischen Situation geschah. Wenn das Nachfragen in die Erfahrungswelt des Klienten und therapeutische Regressionen in einer beruhigenden und haltgebenden Umgebung stattfinden, werden die fixierten Abwehrhaltungen weiter aufgeweicht und die Bedürfnisse und Gefühle, die aus der (den) traumatischen Erfahrung(en) stammen, werden integriert.

Die Einbindung des Therapeuten durch Transaktionen, die die phänomenologische Erfahrung des Klienten anerkennen, validieren und normalisieren und eine empathische Präsenz aufrechthalten ermöglicht therapeutische Potenz, die es dem Klienten erlaubt, sich gefahrlos auf die Beziehung zu verlassen. Diese Stärke ist das Ergebnis eines Engagements, durch das deutlich wird, daß der Therapeut sich ganz dem Wohlergehen des Klienten widmet. Anerkennung, Wertschätzung und Normalisierung erlauben dem Klienten, seine oder ihre Gefühle kennenzulernen, die Bedeutung seiner oder ihrer Affekte zu bewerten und sie mit aktuellen oder erwarteten Ereignissen zu verbinden. Solch eine therapeutische Erlaubnis, Abwehrhaltungen zu vermindern, seine oder ihre physischen Empfindungen, Gefühle und Erinnerungen zu erkennen und sie aufzudecken, darf erst dann kommen, wenn der Klient Schutz in der therapeutischen Umgebung erfahren hat. Ein derartiger therapeutischer Schutz ist nur dann angemessen gewährt, nachdem die Dynamik der innerpsychischen Bestrafung gründlich untersucht ist und der Klient sich sicher fühlt.

Innerpsychische Bestrafung beinhaltet den vom Kind wahrgenommenen Verlust von bonding oder Beziehung, d.h. Scham oder Strafandrohung. Schützende Interventionen können die Unterstützung regressiver Abhängigkeit einschließen, wobei eine verläßliche und sichere Umgebung geschaffen wird, in der der Klient wiederentdecken kann, was abgespalten wurde, und das Steuern der Therapie, so daß Erfahrungen ganz integriert werden können. Das Zurückhalten einiger Erinnerungen während andere bearbeitet werden ist ein Weg, um sicherzugehen, daß der Klient nicht von überwältigender Angst überschwemmt wird. Z.B. erschienen einer Klientin traumatische Erinnerungen zunächst in Alpträumen. Sie war oft überwältigt von Terror und erschöpft durch Schlafmangel. In Abständen wurde sie ermutigt, mit dem Träumen aufzuhören, bis das bereits geträumte Material geklärt und durchgearbeitet war. Als sie dann ihre Träume mit Erinnerungen an Kindheitserlebnisse verbunden und die Verästelungen dieser Erlebnisse in ihrem Erwachsenendasein verstanden und aufgelöst hatte, ermutigte sie der

Therapeut zum Träumen der nächsten Episode. Die Klientin wurde auch ermutigt, die Träume auf einen Zeichenblock zu malen, so daß sie dann weiterschlafen oder am nächsten Tag sich auf ihre Arbeit konzentrieren konnte. Sie brachte den Zeichenblock in die Therapiestunden als Erinnerungsund Deutungshilfe. Verschieben oder Malen der Träume diente ihr als Schutz vor überwältigenden Gefühlen.

Es gibt Zeiten, in denen ein Klient versucht, Einstimmung und Verständnis zu erzeugen, indem er ein Problem ausagiert, das in anderer Weise nicht ausgedrückt werden kann. Solchermaßen ausagierte Darstellungen sind gleichzeitig abwehrende Ablenkung der emotionalen Erinnerungen und auch ein Versuch, deren interne Konflikte mitzuteilen. Konfrontationen oder Erklärungen können die Abwehr intensivieren und dabei das Bewußtsein von Bedürfnissen und Gefühlen weniger zugänglich machen. Einbindung (involvement) schließt ein vorsichtiges, respektvolles Nachfragen zu dem inneren Erleben ein, das mit dem Ausagieren verbunden ist. Das echte Interesse des Therapeuten an der Kommunikation, die oft ohne Sprache stattfinden kann, und ihre Beachtung ist ein maßgeblicher Aspekt therapeutischer Einbindung.

Einbindung kann einschließen, daß der Therapeut es dem Klienten aktiv ermöglicht, repressive Retroflektionen und die Hemmung aufzulösen, Reaktionen zu aktivieren, wie um Hilfe schreien oder zurückschlagen. Überlegtes Aufdecken ihrer oder seiner eigenen internen Reaktionen oder ihres/seines Mitempfindens ist weiterer Ausdruck von Einbindung des Therapeuten. Dabei kann auch das Eingehen auf Bedürfnisse früherer Entwicklungsstufen auf eine Art und Weise eingeschlossen sein, die die Bedürfniserfüllung symbolisch repräsentiert. Jedoch ist das Ziel kontaktorientierter Therapie nicht die Befriedigung archaischer Bedürfnisse, sondern die Auflösung fixierter, kontakt-unterbrechender Abwehrmechanismen, die die Befriedigung heutiger Bedürfnisse und den vollen Kontakt zu sich selbst und zu anderen stören. Das wird oft durch Arbeit mit der Übertragung erreicht, wobei der intrapsychische Konflikt in der therapeutischen Beziehung ausgedrückt und mit entsprechenden empathischen Transaktionen beantwortet werden kann.

Schlußfolgerungen

In der Arbeit mit dissoziierenden Klienten geht eine kontaktorientierte Psychotherapie, die Nachfragen (inquiry), Einstimmung (attunement) und Einbindung (involvement) benutzt, auf die aktuellen Bedürfnisse des einzelnen nach einer emotional fürsorglichen Beziehung ein, die heilsam und stützend ist. Das Ziel der Therapie ist die Integration affektbesetzter Erfahrungen und die intrapsychische Reorganisation der Glaubenssätze des Klienten über sich selbst, die anderen und die Qualität des Lebens. Kontakt erleichtert die Auflösung von Abwehrmechanismen und die Integration der abgespaltenen Teile der Persönlichkeit. Durch Kontakt werden verleugnete, unbewußte und unaufgelöste Erfahrungen zu Anteilen eines zusammenhängenden Selbst. Integration ermöglicht einem Menschen, jedem Augenblick mit Spontaneität und Flexibilität beim Lösen der Probleme des Lebens und im Bezug zu anderen Menschen entgegenzusehen, ohne sich auf Dissoziation als Abwehrmechanismus zurückzuziehen.

Richard G. Erskine, Ph.D., ist Ausbildungsleiter des Instituts für Integrative Psychotherapie, New York, N.Y. Er ist lehrendes Mitglied und Supervisor der Internationalen Gesellschaft für Transaktionsanalyse.

Zusammenfassung

Dissoziation ist ein psychologischer Prozeß, der auf kognitiver und emotionaler Ebene einer Person erlaubt, Erinnerungen oder Erfahrungen abzuwehren. Dissoziation tritt bei traumatischen Erlebnissen auf, in denen es auch einen Mangel an heilsamer Beziehung gibt, Eine kontakt-orientierte Beziehungstherapie ermöglicht die Auflösung von Dissoziation und die Integration des Traumas. Dieser Artikel beschreibt die therapeutischen Handlungsweisen von Nachfragen (inquiry), Einstinmung (attunement) und Einbindung (involvement) und verbindet das Konzept der Juxtaposition mit Brüchen im therapeutischen Prozeß und Gegenübertragung. Darüber hinaus werden Anerkennung, Validation, Normalisation und Präsenz beschrieben in bezug auf Erlaubnis, Stärke, Schutz und intrapsychische Bestrafung.

Summary

Dissociation is a psychological process that cognitively and emotionally allows a person to defend against an experience or memory. Dissociation occurs during traumatic experiences in which there is also the lack of a reparative relationship. A contact-oriented relationship therapy allows for the dissolution of dissociation and integration of the trauma. This article describes the therapeutic engagements of inquiry, attunement, and involvement and relates the concept of juxtaposition to therapeutic interruptions and countertransference. In addition, acknowledgment, Validation, normalization, and presence are described in relation to Permission, potency, protection, and intrapsychic punishment.

Anschrift des Verfassers:

Dr. Richard G. Erskine, PhD, TSTA Institute for Integrative Psychotherapy

500 East 85th Street, Penthouse B New York, N.Y. 10028/USA

übersetzt von

Claudia Hermeking, DiplPsych. Geschwister Scholl Ring 2

82110 Germering

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